BaÅŸvuru Formu

 .................................................. Küçük Hibeler Programı

Banka tarafından doldurulacaktır. Başvuru Numarası:___________ Alış Tarihi:__________________

SON BAŞVURU TARİHİ: 6 Ocak 2006

Hibe BaÅŸvurusu
Küçük Hibeler Programı
Türkiye Ülke Ofisi, DÜNYA BANKASI

Yönetici Özeti (En fazla bir sayfa yazınız)

1. Tarih:

2. Kuruluş adı:

3. İlgili kişi ve görevi:

4. Adres:

5. Åžehir, Ãœlke, Posta Kodu:

6. Telefon:                                         Faks:

    Eposta:                                         Web sitesi (varsa):

7. Başvuran kuruluşun görevi ile ilgili açıklaması:

 

8. Finansman talebinin amacı ve bu etkinliğin sivil katılımla ilgisi:

 

9. Hedef kitle ve önerilen etkinlikten yararlananların sayısı:

 

10. Bu finansman talebinin kapsayacağı dönem:

 

11. Talep miktarı (Ayrıntılar, Etkinlik Geliri’nde belirtilecektir):

 

12. Kuruluşunuz Dünya Bankası’ndan daha önce destek aldıysa, bu desteğin yılını, miktarını ve hangi amaçla verildiğini belirtin:

 

13. Başvuran kuruluşun yönetici direktörünün veya yönetim kurulu başkanının yetkili imzası:

İmza:                      

Ad (açık adı):                                                  Görevi:

 

Hibenin amacı

14. Ele alacağınız gereksinimi ya da konuyu kısaca açıklayın. Hizmetin götürülmesi için seçilen kitleyi (katılacakların sayısı dahil olmak üzere) ve bu hizmete nasıl katılacakları veya bundan nasıl yararlanacakları konusunu açıklayın.

15. Önerilen etkinlik, güçlendirme konusunda sivil katılımı nasıl geliştirecektir? Etkinlik, marjinalleşmiş vatandaşların yerel ve topluluk düzeyinde gerçekleştirilen geliştirme etkinlikleri üzerinde daha büyük denetime sahip olmalarını nasıl sağlayacaktır?

16. Etkinlik hedef(ler)ini ve ölçülebilir amaç(lar)ı listeleyin.

17. Bu etkinlik, başvuran kuruluş için yeni bir etkinlik mi, yoksa devam eden bir etkinlik mi? Etkinlik devam ediyorsa, kuruluşunuz bu etkinliği gelecekte nasıl destekleyecektir?

18. Etkinliğin yürütülmesi ile ilgili kısa bir zaman çizelgesi sunun.

19. Etkinliğe, varsa, başka hangi kuruluşlar katılacaktır? Bunların rollerini açıklayın. (Uygulayıcı kurum, proje bütçesinin en az %25ini karşılamayı taahüt etmelidir)

20. Etkinliğin yürütülmesinden sorumlu kilit personelin/gönüllülerin adlarını ve niteliklerini listeleyin. (Uygulayıcı birimin Sivil Toplum Kuruluşu olma koşulu vardır)

 

DeÄŸerlendirme

21. Etkinliğinizin belirli sonuçlarını listeleyin. Sonuçları izleyip ölçmek için hangi değerlendirmeleri/stratejileri kullanacaksınız? (örn. Mülakatlar, anketler, odak grupları, topluluk geri besleme, vs.)

22. Hibe döneminin sonunda neyin değişmiş olacağını kısaca açıklayın.

23. Etkinliğin sonuçları nasıl kullanılacak ve/veya yayımlanacak?

 

Etkinlik Geliri

24. Başvuran kuruluşun toplam katkısı

Toplam: ABD $___________

 

25. Başvuranın başka bağışçılardan topladığı finansman:                        

             (Bütün kaynakları listeleyin ve tahmini tutarları belirtin)

                                     Kaynak                                             Tutar

             Kurum Adı:_________________    Toplam: ABD $___________

 

26.  Dünya Bankası’ndan talep edilen toplam tutar: (5000US$ kadar)    ABD $___________

 

27.  Bütün kaynaklardan elde edilen toplam etkinlik geliri:                    ABD $___________

 

Önerilen Etkinlik Bütçesi

(1) Her bütçe maddesi için gerekli bilgiyi sunun ve (2) harcamayı karşılayacak olan fon kaynak(lar)ını belirtin. Gerekli olduğu kadar alanı kullanabilirsiniz. Bütün maddeler etkinlikle ilgili olmalıdır.

Ekler

Varsa, aşağıdaki belgeleri önerinize eklemenizi rica ediyoruz:

• BaÅŸvuran kuruluÅŸun üst yönetici ve yönetim kurulunun tam listesi;
• Gelir kaynaklarını listeleyen en son yıllık mali tablo (varsa denetlenmiÅŸ);
• KuruluÅŸun içinde bulunduÄŸumuz mali yılın planlanmış gelir ve gider bütçesi, gelir kaynakları listesiyle birlikte;
• BaÅŸvuran kuruluÅŸun tescil durumunu gösteren kopya;
• Son faaliyet raporu.

 

Ä°lgili Linkler:

Küçük Hibeler Programi (2005) sayfasina geri dönmek için
Sivil Toplum Kuruluslari için Temel Esaslar sayfasina geri dönmek için
2005 Kazananlar Listesi (Ingilizce)